Logo duikdokter

Duikmedische informatie

Onder water heeft het lichaam heel wat te verduren. Het lichaam krijgt hele andere prikkels te verwerken dan boven water, en moet dit goed kunnen compenseren. 

Als DUIKDOKTER heb ik kennis over de effecten van de hyperbare omstandigheden bij het duiken op het lichaam. Deze kennis wil ik graag delen om mensen meer bewust te maken over de gevolgen van het duiken, zodat het duiken veiliger wordt voor zowel de duiker als zijn/haar buddy.

Blauwalg

Created with Sketch.
Blauwalg in het Kanaal Alkmaar-Kolhorn.jpg / Marion Golsteijn / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)

In de zomerperiode is het altijd raak met waarschuwing voor blauwalg bij duikplassen. Momenteel is reeds een langere periode sprake van tropische temperaturen met nauwelijks regen en wind en staan er bij verschillende duikstekken waarschuwingen voor blauwalg. Maar wat houdt blauwalg nu eigenlijk in, en welke risico’s zijn er voor duikers?

 

Wat is blauwalg?

Blauwalgen zijn eigenlijk helemaal geen algen maar bacteriën. Om specifiek te zijn: cyanobacteriën. Cyanobacteriën kunnen onder de juiste omstandigheden een drijflaag creëren door zich te vermenigvuldigen. De belangrijkste voorwaarden voor vermenigvuldiging zijn warm water (>20 graden), weinig stroming en voldoende licht/voedingsstoffen. De bacteriën vermenigvuldigen zich dusdanig snel dat de drijflaag ervoor zorgt dat licht/voedingsstoffen in het water afneemt en de bacterie sterft. Bij het sterven komen er gifstoffen vrij (cyanotoxines) en die kunnen bij mens én dier irritaties geven. 

Een kleine hoeveelheid blauwalg is niet zichtbaar, maar bij een grote hoeveelheid blauwalg is dit zichtbaar als een olieachtige GROENE laag bovenop het water, welke ook nog eens een rotte eieren lucht geeft.

 

Welke klachten kan blauwalg geven?

Bij aanraking met de huid en ogen of door het inslikken van verontreinigd water kunnen de cyanotoxines de volgende klachten geven: 

  • Huidirritatie (roodheid, jeuken, branderig gevoel), 
  • Irritatie van de ogen: rode ogen, jeukend/branderig gevoel van de ogen 
  • Irritatie van het (buiten)oor
  • Maag/darmklachten (misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree)
  • Hoofdpijn
  • Allergische reactie (netelroos [urticaria], benauwdheid) 


In hele grote hoeveelheden kan besmetting met blauwalg dodelijk zijn. Daarvoor moet je echt grote hoeveelheden besmet water hebben gedronken, wat bij een duik in het water niet zal gebeuren. 

Bij huidcontact of inslikken van een kleine hoeveelheid water (zoals bij zwemmen / duiken kan gebeuren) zullen slechts lichte symptomen kunnen voorkomen. Deze kunnen vervelend zijn, maar zijn niet dodelijk. De klachten ontstaan doorgaans binnen enkele uren na de blootstelling, en zullen na 2-3 dagen uit zichzelf weer verdwijnen. Een behandeling tégen een besmetting met blauwalg is er niet, hooguit een behandeling gericht op het verlichten van de symptomen.

 

Hoe zit dat bij het duiken?

Ook bij het duiken kun je last krijgen van irritatie door de cyanotoxines. Blauwalg leeft vooral in de bovenste lagen van het water, en als duiker zitten we daar natuurlijk meestal onder. Maar we moeten wel dóór de drijflaag van de blauwalg heen om te gaan duiken. Over het algemeen is de huid goed beschermt door het duikpak, maar blootstelling aan de huid is niet helemaal te voorkomen. Er is altijd contact met het gezicht mogelijk, en ook bij het omkleden kan er contact met de huid ontstaan. Daarnaast kun je een (kleine) hoeveelheid blauwalg inslikken door contact van je mond en de 2e trap met het water. 

 

Over het algemeen zullen duikers dus minder last hebben van irritatie van blauwalg dan zwemmers. Als er een waarschuwing is tegen blauwalg bij het recreatiegebied waar je wilt gaan duiken, doe je er verstandig aan om er ook niet in te duiken. Zeker in de zomerperiode doe je er verstandig aan om vooraf te checken of er sprake is van blauwalg (kijk op https://www.zwemwater.nl/).

 

Mocht je toch hebben gedoken in water waar blauwalg in leeft, is het verstandig om na die tijd je zelf én je duikpak goed af te spoelen. Dit kan al met  kraanwater, zeep is niet nodig. 

Bloedarmoede
[anemie]

Created with Sketch.
Bloedarmoede

Q/ Mag je duiken als je bloedarmoede hebt? 

 

A/ Eerst wat achtergrondinformatie om deze vraag goed te kunnen beantwoorden.

Wat is bloedarmoede?

Bloedarmoede kent verschillende benamingen, waaronder anemie (de medische term) – bloedeloosheid – bleekzucht – microcytose. Bloedarmoede houdt in dat er te weinig rode bloedcellen (erytrocyten) zijn om zuurstof van de longen naar de weefsels te kunnen voeren. Dit kan gepaard gaan met klachten zoals vermoeidheid, zwakte, snelle kortademigheid bij inspanning en duizeligheid.

Er zijn verschillende oorzaken van bloedarmoede, grofweg te verdelen in de volgende groepen:

  • Verminderde of gestoorde aanmaak van rode bloedcellen bijvoorbeeld door een tekort aan ijzer / vitamine B12 / foliumzuur of door beenmergaandoeningen
  • Verlies of verhoogd verbruik van rode bloedcellen bijvoorbeeld door hevige menstruaties / bloedverlies via de darmen of door hemolyse.

Bij bloedarmoede dient onderzoek plaats te vinden naar de oorzaak om deze vervolgens te behandelen. Afhankelijk van de oorzaak kan de bloedarmoede tijdelijk of levenslang zijn.

 

Wat zijn de gevolgen van bloedarmoede voor het duiken?

Je kunt je natuurlijk afvragen of je bij de klachten passend bij bloedarmoede wel moet gaan duiken. Als je snel vermoeid of kortademig bent, moet je mogelijk niet eens denken aan de inspanning van het duiken. Je lichaam is minder in staat om de spierweefsels van zuurstof te voorzien, dus bij inspanning schiet het te kort. Er is sprake van minder energie, waardoor je in risicovolle situaties minder vermogen hebt om jezelf (en je buddy!) te redden. 

 

Heb je door bloedarmoede een verhoogd risico op een decompressieziekte?

In de duikmedische literatuur kan ik hier weinig over terugvinden. Gebruikmakend van mijn kennis betreffende decompressieziekte, ontstaat deze doordat stikstofbellen worden gevormd in het bloed en in de lichaamsweefsels. Stikstof wordt getransporteerd in het bloed als oplossing in het bloedplasma of als stikstofbel, wat niet afhankelijk is van de hoeveelheid rode bloedcellen. De bloedarmoede zal op zichzelf dus  geen verhoogd risico geven op een decompressieziekte.

Echter ... een verminderde conditie geeft wél een verhoogd risico op een decompressieziekte. Hoe efficiënter de bloedcirculatie in het lichaam gaat, hoe makkelijker de weefsels van de stikstofbellen af kan. Bij bloedarmoede is er sprake van een relatieve hypoxie (zuurstoftekort in de weefsels), waardoor hart en longen harder moeten werken en de bloedcirculatie minder efficiënt is. Hierdoor worden stikstofbellen minder snel vervoerd naar de longen om uitgeademd te worden, waardoor er een verhoogde risico op een decompressieziekte ontstaat.

Bloedarmoede geeft dus indirect een verhoogd risico op een decompressieziekte

 

Mag je nu duiken met bloedarmoede?

Als behandeling mogelijk is, verdient het de aanbeveling om te wachten tot de bloedarmoede hersteld is. Bloedarmoede is echter geen absolute contra-indicatie voor duiken. Bij relatief weinig klachten, kan gedoken worden met een conservatief duikprofiel vanwege het verhoogde risico op decompressieziekte.

Bloeddonatie

Created with Sketch.
Bloeddonatie

Q/ Mag je duiken na bloeddonatie?

 

A/ Om deze vraag te beantwoorden is wat achtergrondinformatie nodig.

Wat houdt bloeddonatie eigenlijk in?

Bij bloeddonatie wordt ongeveer 500ml bloed afgenomen. De gemiddelde mens heeft een totaal bloedvolume van ongeveer 5l; dit houdt dus in dat bij bloeddonatie 10% van het bloedvolume wordt afgenomen. Het lichaam reageert hierop door vloeistof uit de weefsels in de bloedsomloop te brengen, zodat het volumeverlies binnen 24u weer wordt aangevuld. 

Naast volume worden ook bloedcellen aan het lichaam onttrokken, en deze moeten weer aangemaakt worden door het lichaam. Het duurt ongeveer 8 weken voordat alle verwijderde cellen weer aangevuld zijn. Dit is ook de reden waarom het aantal bloeddonaties per jaar beperkt wordt tot 4 á 5.

Hoe zit dat met plasmadonatie?

Bij plasma donatie doneer je alleen het plasma en worden de bloedcellen weer teruggegeven. Je lichaam herstelt daardoor sneller.

 

Wat voor gevolgen heeft dit nu voor het duiken?

Duiken binnen de eerste uren na bloed/plasmadonatie is niet aan te raden vanwege het verminderde bloedvolume; in principe ben je gedehydreerd [uitgedroogd]. Naast het feit dat je hierbij vermoeidheids- en duizeligheidsklachten kan hebben, kan dehydratie een risicofactor voor het ontwikkelen van een decompressieziekte zijn.

 

Aangezien na 24u het bloedvolume weer als vanouds is, kan nadien weer gedoken worden. Het bloed is dan nog wel verdund, aangezien de bloedcellen nog aangemaakt moeten worden. Dit geeft echter geen risico op decompressieziekte, aangezien stikstof wordt opgenomen in het plasma (wat voldoende aanwezig is) en niet in de bloedcellen. 

Bloedverdunners

Created with Sketch.
Bloedverdunners

Q/ Mag je duiken als je bloedverdunners gebruikt? 

 

A/ Duiken kan potentieel gepaard gaan met bloedingsproblematiek. Bij duiken treden vaak micro (baro)traumata op in vooral de oren en de longen, die aanleiding kunnen geven tot lokale bloedingen. Bij gebruik van bloedverdunners kan dit tot ernstige problemen lijden. Daarnaast kunnen val-/snijverwondingen bloedingen geven die moeilijk te stelpen zijn. Ook is theoretisch de kans op decompressieziekte verhoogd bij gebruik van geneesmiddelen die de bloedingsneiging vergroten. 

 

Duiken kan wel, mits er sprake is van een goede conditie, geen spontane bloedingen zijn geweest in het laatste jaar en er goed geklaard kan worden. Daarnaast dienen duiklocaties met een verhoogd risico op (val)verwondingen vermeden te worden (oa locaties met moeilijke instapplaatsen naar het water zoals glibberige dijken of een sterke golfslag). Probeer een conservatief duikprofiel aan te houden om het risico op een decompressieziekte te verkleinen. 

 

Bovenstaande geldt voor álle vormen van bloedverdunners, dus zowel trombocytenaggregatieremmers (zoals Carbasalaatcalcium en Clopidogrel), vitamine K antagonisten (zoals Acenocoumarol) of NOAC’s (zoals Rivaroxaban). 

 

Let op: de onderliggende aandoening waarvoor de bloedverdunner nodig is, kan op zichzelf staand reden zijn om duiken te ontraden. Raadpleeg daarom altijd een duikerarts als je een bloedverdunner voorgeschreven hebt gekregen. 

 

Bovenstaande gebaseerd op richtlijn ‘Duiken met trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantie’ van de Nederlandse Vereniging van Duikgeneeskunde (NVD). Deze richtlijn is gericht op recreatief sportduiken. Professionele duikers met een verhoogde bloedingsneiging, waaronder hobbymatig actieve divemasters en instructeurs, zijn in uitgangspunt ongeschikt voor het uitvoeren van duikinstructie, maar kunnen op geleide van de richtlijn wel geschikt geacht worden voor persoonlijke recreatieve sportduikactiviteiten. 

Botbreuk

Created with Sketch.
Enkelfractuur

Q/ Momenteel zit ik met mijn been in het gips door dat ik bij een ongeval mijn enkel heb gebroken. Welk advies kunt u me geven ten aanzien van het duiken nadat het gips is verwijderd?

 

A/ Binnen de duikgeneeskunde gaan we er vanuit dat de dubbele tijd van de immobilisatie voldoende is om bot en spieren te laten genezen om weer veilig te kunnen duiken (dus bij 6wkn gips totaal 12wkn na het ongeval duikonthouding). Het maakt daarbij niet uit of je alleen in het gips hebt gezeten, of dat je geopereerd bent aan de breuk. 

Duiken kan weer hervat worden míts er geen klachten meer zijn van de botbreuk en je het been weer volledig kunt belasten. Daarnaast mag je geen beperkingen opgelegd hebt gekregen door de behandelend arts. 

Als het bot nog niet voldoende is genezen, is de kans op decompressieziekte ter plaatse groter.

Buikoperatie

Created with Sketch.
Operatie

Q/ Ik heb een aantal keer de vraag gekregen wanneer je weer kunt duiken na een buikoperatie. Dit gaat dan bijvoorbeeld om een blindedarm operatie [appendectomie] of verwijdering van de galblaas [cholecystectomie]. Als patiënt een hele ervaring, maar vanuit de geneeskunde zijn dit relatief eenvoudige ingrepen.

A/ Je kunt prima duiken zonder blinde darm en/of zonder galblaas. De hersteltijd na de operatie hangt af van de soort operatie; er zijn hier geen vaste richtlijnen voor. Als er geen complicaties zijn en de wonden zijn goed genezen, zou je weer kunnen gaan duiken míts de chirurg je geen beperkingen oplegt. Bij een kijkoperatie zal dit maximaal 4wkn zijn. Bij een uitgebreide operatie zijn ook de buikspieren meer aangedaan, en zal het herstel wat langer duren. Dan zul je ongeveer 6-8wkn moeten aanhouden. 

Buisjes in de oren

Created with Sketch.
Otoscopie

Q/ Ik ben zelf enthousiast duiker. Mijn dochter is elke keer enthousiast als ik weer ga duiken, en zou dit ook graag een keer willen proberen. Ze heeft echter 2 jaar geleden buisjes in haar oren gekregen. Mag ze dan wel duiken? 

 

A/ Buisjes in de oren plaatsen is een ingreep die veelal bij kinderen wordt gedaan. Kinderen hebben regelmatig last van oorontstekingen door de andere anatomie van het middenoor; de buis van Eustachius is nog kort en smal. Hierdoor kan de buis van Eustachius verstopt raken en kan het middenoor zijn slijm en viezigheid niet kwijt en krijg je een middenoorontsteking. Tijdens het opgroeien wordt de buis van Eustachius langer en breder, zodat hij minder snel verstopt kan raken.

Bij de ingreep wordt er een heel klein buisje (slechts 1.5mm!) in het trommelvlies geplaatst, zodat de viezigheid via die route naar buiten kan. Zolang de buisjes nog in de oren zitten, kan er niet gedoken worden. Aangezien het middenoor dan een open verbinding heeft met het water, kunnen er juist weer ontstekingen ontstaan.

De buisjes groeien meestal vanzelf weer uit het trommelvlies en het gemaakte gaatje groeit dan weer dicht. Hoe lang dit duurt, is per persoon verschillend. Na enkele maanden zou het buisje er wel uitgegroeid moeten zijn. Nadien is het geen probleem meer om te duiken.

Buitenoorontsteking
[otitis externa]

Created with Sketch.
Buitenoorontsteking duiker

Met een gemiddelde van 3 duiken op een dag en dat meerdere dagen achter elkaar vergt een duikvakantie veel van het lichaam. Een veelvoorkomend probleem bij duikers tijdens duikvakanties is dat de oren geïrriteerd raken, en in het ergste geval dat er een buitenoorontsteking ontstaat. Maar hoe ontstaat dit, en wat kun je eraan doen?

 

Hoe ontstaat een otitis externa?

Tijdens het duiken komt er zeewater terecht in de gehoorgang. Dit water is vervuild met allerlei viezigheid: bacteriën, schimmels, plankton, algen, uitwerpselen, plastic resten, en ook nog eens zout.  Ook is dit water kouder als de lichaamstemperatuur (zelfs als je duikt in tropisch water). Daarnaast geeft een eventuele buitenoorsqueeze (door bijvoorbeeld een te strak zittende kap) ook nog irritatie van de gehoorgang.

 

Oorsmeer is een verdedigingsmechanisme van het lichaam om irritatie te voorkomen. Oorsmeer zorgt voor een zuur milieu van de gehoorgang, wat groei van bacteriën en schimmels tegengaat. Daarnaast is oorsmeer vet en daarmee waterafstotend, waardoor het vuil zich niet kan hechten. Bij veelvuldige blootstelling aan vuil (wat bij een duikvakantie het geval is) heeft het lichaam niet voldoende tijd om de viezigheid op te ruimen. Daardoor kan de gehoorgang ontstoken raken, medisch een otitis externa genoemd.

 

In tegenstelling tot wat veel duikers denken, heeft een otitis externa dus niks met klaren of de buis van Eustachius te maken!

 

Hoe herken je een otitis externa? 

Eén van de symptomen is pijnklachten van het oor. Trekken aan het oorlelletje, drukken achter het oor of dichtdrukken van het oor kan erg gevoelig zijn. Daarnaast kan het oor jeuken, of er komt vocht uit. 

Bij inspectie van het oor is de gehoorgang gezwollen, rood en er kunnen schilferingen zichtbaar zijn. De zwelling kan ervoor zorgen dat de gehoorgang geheel afgesloten is.

 

Hoe kun je een otitis externa voorkomen?

Belangrijk is om na élke duik de oren goed schoon te spoelen met zoet water. Dit kan met een spuitje gevuld met zoet water, door een waterflesje te legen in het oor of onder de douche. Vervolgens de oren ook goed drogen. Dit kan al middels een hoekje van de handdoek. Gebruik geen wattenstaafjes, want deze kunnen juist voor beschadigingen zorgen!

Zoals gezegd is oorsmeer zuur en vet. Vette oordruppels of zure oordruppels bootsen dit verdedigingsmechanisme na, en kan er dus voor zorgen dat er geen vuil kan hechten. Bij de drogisterij zijn er allerlei vette oordruppels te verkrijgen. Zure oordruppels kun je alleen op doktersrecept krijgen. 

Je kunt met huis-tuin-keukenmiddeltjes ook oordruppels maken, bijvoorbeeld door gebruik van olijfolie/slaolie of azijn.

 

Als je dan tot een otitis externa hebt opgelopen, hoe kan dit behandeld worden?

In Nederland is de gebruikelijke behandeling het ontzwellen van de gehoorgang middels oordruppels die zowel een zuur als een Corticosteroid (ontstekingsremmer) bevatten. Een antibioticum is alleen nodig bij algemeen ziek zijn met koorts. In het buitenland wordt er sneller antibiotica voorgeschreven, maar dit zal er niet voor zorgen dat de ontsteking eerder weg gaat.

 

Binnen een aantal dagen zal vervolgens de ontsteking en daarmee de zwelling afnemen. Duiken wordt in die periode ontraden! Duiken zal de oorontsteking onderhouden aangezien het oor dan opnieuw blootgesteld aan vuil. Daarnaast kan de zwelling van de gehoorgang voor klaringsproblemen zorgen.

Buitenoorontsteking - Proplugs Vented

Created with Sketch.
Proplugs Vented

Vanuit een aantal reacties op mijn blog over buitenoorontstekingen kwam de tip voor het gebruik van Proplugs Vented; oordoppen met een ventiel waardoor ze veilig zouden zijn bij het duiken. Ik heb wat research gedaan naar deze Proplugs Vented, aangezien ik zelf niet bekend was met deze oordoppen. 

 

Op de website van Proplugs wordt het volgende vermeld: “De Doc's Proplugs Vented zijn vooral ter preventie van de verschillende ooraandoeningen die scuba-duikers, free-divers, snorkelaars (...) onnodig oplopen. Dit is de enige oordop die KNO (duiker) artsen en instructeurs aanbevelen om preventief te gebruiken om duikersoor, zwemmersoor en exostosis externa te voorkomen, volkomen veilig om mee te klaren tijdens het afdalen onder water en in de lucht. Gebruik ontlast de hoeveelheid invloed op het trommelvlies en de gehoorgang.”

 

Het bedrijf beweert hierbij dat de oordoppen positieve effecten kan hebben op potentiële problemen bij het duiken:

  • Water in de gehoorgang, wat vervolgens oa een buitenoorontsteking kan geven. Echter door het ventiel komt er bij een bepaalde druk (vanaf 4-6m) alsnog water in de gehoorgang. Mogelijk filtert het ventiel dan de viezigheid in het water, waardoor het risico op een buitenoorontsteking verkleind wordt?
  • Klaren. Echter problemen bij het klaren wordt veroorzaakt door een niet goed functionerende buis van Eustachius, welke aan de andere kant van het trommelvlies zit. Ik zou dus niet weten wat de oordoppen voor voordelen op het klaren heeft.

 

Vervolgens heb ik geïnformeerd bij een aantal KNO-artsen met duikmedische kennis over hun ervaring met Proplugs Vented, én bij collega-duikerartsen van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde. Opvallend genoeg hadden de meesten nog nooit gehoord van deze oordoppen, ondanks de beweringen op de verschillende websites! Wetenschappelijke onderzoeken naar de voor- en nadelen van de Proplugs Vented heb ik niet kunnen vinden.

 

Daarentegen heb ik van meerdere gebruikers positieve reacties gehoord over het gebruik van de Proplugs Vented. Duikers die regelmatig last hebben van een buitenoorontsteking bij frequent duiken, geven aan dat ze die niet meer hebben gehad sinds het gebruik van deze oordoppen. Vooral het gebruik bij duikvakanties zorgt ervoor dat er geen duiken meer overgeslagen hoeven te worden door een buitenoorontsteking.

 

Op basis van mijn research kom ik tot het volgende conclusies:

  • Vanuit duikgeneeskundig oogpunt zie ik geen duidelijke voordelen of nadelen van het gebruik van de Proplugs Vented. 
  • Mocht je regelmatig last hebben van buitenoorontstekingen waardoor je niet kunt duiken, is het een kleine investering om de Proplugs Vented uit te proberen.

 

!!! Let op dat je bij het duiken specifiek de Vented-oordoppen gebruikt, aangezien die een ventiel bevatten om de drukverschillen op te heffen. Anders ontstaat er een afgesloten luchtruimte tussen de oordop en het trommelvlies waarbij een squeeze danwel een barotrauma kan ontstaan.

 

NB: Ik heb géén aandelen bij dit bedrijf en ben ook niet door dit bedrijf ingeschakeld om reclame te maken voor de oordoppen! Mijn doel voor de beschrijving van deze Proplugs Vented is om duikers hierop te attenderen en er gelijk een kritische noot bij te zetten.

Conservatief duiken

Created with Sketch.
Voorkom decompressieziekte

Bij duikkeuringen wordt soms het advies gegeven om conservatief te gaan duiken. Maar wat wordt hier nu eigenlijk mee bedoeld, en hoe doe je dat?

 

Met conservatief duiken wordt bedoeld dat de mate van stikstofverzadiging zoveel mogelijk beperkt wordt, waarmee het risico op een decompressieziekte wordt verkleind. Over decompressieziekte valt heel veel te zeggen en te schrijven, maar heel kort gezegd is dit een aandoening waarbij er stikstofbellen worden gevormd in het bloed en in de lichaamsweefsels, doordat de duiker tijdens de duik opstijgt naar het wateroppervlak. En als deze stikstofbellen de bloedvaten of weefsels blokkeren, kunnen serieuze klachten ontstaan.

 

Sommige mensen hebben een verhoogd risico op een decompressieziekte, bijvoorbeeld vanwege een bepaalde aandoening (bijvoorbeeld bij een PFO / gaatje in het hart) of omdat ze er zonder duidelijke oorzaak gevoeliger voor zijn. Dan wordt geadviseerd om conservatief te gaan duiken. Ook kunnen mensen besluiten om conservatief te gaan duiken uit veiligheidsoverwegingen en om de risico’s zo klein mogelijk te maken (bijvoorbeeld bij veel herhalingsduiken op een duikvakantie, of als medisch hulp niet snel paraat is op afgelegen duikplekken).

 

Bij conservatief duiken kunnen de volgende maatregelen genomen worden:

  • Neem de tijd voor de veiligheidsstop van minimaal 3 minuten op 4-6 meter 
  • Maak geen duiken met verplichte decompressie 
  • Duik ruim binnen de nultijden duiken
  • Maak geen ‘jojo’-duiken – begin de duik op het diepste punt en stijg gedurende de duik langzaam op zonder weer af te dalen
  • Beperk je opstijgsnelheid tot maximaal 10 meter per minuut (langzamer is altijd beter)
  • Adviesdiepte van maximaal 20 meter (met een absoluut maximum van 30 meter)
  • Maak maximaal 2 duiken per dag met een oppervlakte-interval van minimaal 2 uur (of het liefst zelfs 4 uur)
  • Herhalingsduiken zijn minder diep dan de duik ervoor
  • Duik met verrijkte lucht (Nitrox) met de duikcomputer in de lucht (‘air’)-stand, waarbij de stikstofverzadiging wordt beperkt en zo een grotere veiligheidsmarge wordt gecreëerd 
  • Stel je duikcomputer op conservatief in via de persoonlijke instellingen

 

Maatregelen welke ná de duik genomen kunnen worden om het risico op decompressieziekte kleiner te maken:

  • Drink voldoende vocht (geen alcohol of cafeïne-bevattende dranken)
  • Voorkom warme blootstelling (zonnebaden, warm douchen, sauna)
  • Voorkom koude blootstelling (omkleden in wind of regen)
  • Geen grote inspanning verrichten (sporten)

Coronavirus

Created with Sketch.
Coronavirus

Op basis van verschillende standpunten heb ik geprobeerd een overzicht te maken in de duikgeneeskundige aspecten van duiken ná een Covid voor recreatieve duikers. Leesbaar gemaakt / vertaald voor duikers zonder medische kennis. 

[opgesteld 14 mei 2020]

 

Waarom extra aandacht voor duiken na een Covid? 

Een Covid (Corona Virus Disease) kan in verschillende vormen optreden: 

  • Volledige afwezigheid van klachten
  • Griepachtig beeld met droge hoest, koorts, kortademigheid, loopneus, keelpijn, spier- en gewrichtspijnen, diarree, verlies van smaak en geur 
  • Longontsteking  
  • Ernstige longaantasting waarvoor een IC-opname nodig was (ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome) 
  • Aantasting van de hartspier (=cardiomyopathie) 

 

Uit onderzoek is gebleken dat er na een doorgemaakte infectie afwijkingen op long- en hartvlak (structuur en functie) aanwezig kunnen blijven. Zonder duidelijke klachten kunnen CT-scans afwijkingen vertonen of kan er een afwijkende longfunctie of zuurstofopname zijn. Daarnaast kunnen longshunts ontstaan (verbindingen tussen longslagaders en aders). 

In het algemeen kan worden gesteld dat als de symptomen mild zijn en er binnen een week 

volledige genezing optreedt, de kans op blijvende schade aan hart of longen klein is.  

Mogelijke duikrisico’s na een Covid 

Binnen de duikmedische wereld is er aandacht voor de vraag in hoeverre een doorgemaakte Covid invloed heeft op de medische duikgeschiktheid en het risico op duikongevallen. Het volgende is op dit moment bekend: 

  • Een persoon die een Covid heeft gehad, kan nog gedurende een lange periode na genezing virusdeeltjes verspreiden en daarmee dus andere mensen besmetten. 
  • Bij structurele afwijkingen in de longen is er een verhoogd risico op een longoverdrukverwonding, zelfs na een normale duik zonder ongecontroleerde opstijging. Indien duidelijke longbetrokkenheid was van de Covid, zelfs als ziekenhuisopname niet nodig was, kan een longbeschadiging opgetreden zijn en is een longfunctie-onderzoek en CT-scan wenselijk. 
  • Bij een cardiomyopathie kan sprake zijn van een verminderde inspanningstolerantie (conditie), met daarbij het risico op plotseling hartfalen en hartdood bij duiken. 
  • Door een longshunt is er een verhoogd risico op een decompressieziekte, doordat stikstofbellen ongestoord naar het slagaderlijk bloedvatstelsel kunnen verplaatsen zonder tegengehouden te worden in de long-haarvaten. 
  • Mogelijk bestaat er een verhoogde kans op zuurstofvergiftiging na een Covid. Hier zijn de onderzoeken nog niet éénduidig in. 

 

Beoordeling duikgeschiktheid 

Voor beoordeling van de duikgeschiktheid zal een onderscheid gemaakt worden in verschillende groepen: 


Groep 1/ 

  • Duikers die een COVID-infectie met ernstige symptomen doormaakten (met of zonder ziekenhuisopname, met of zonder positieve test, met of zonder thuisquarantaine). 
  • Duikers bij wie een arts een sterk klinisch vermoeden had op COVID-infectie (met of zonder ziekenhuisopname, met of zonder positieve test, met of zonder thuisquarantaine). 
  • Duikers die een verminderde inspanningstolerantie vaststelden sinds het begin van de corona pandemie (maart 2020). 

 

  1. Duikverbod gedurende 3 maanden na herstel van de doorgemaakte infectie of na vermoeden van infectie of na opmerken van de verminderde inspanningstolerantie. 
  2. De herevaluatie van de duikgeschiktheid moet gebeuren door een arts met kennis van zaken, bij voorkeur een duikerarts. 
  3. De duikgeschiktheidsbeoordeling moet gebeuren op basis van verschillende onderzoeken zoals longfunctietest middels spirometrie, CT-scan van de longen, inspanningstest, echografie van het hart, MRI van het hart. 

 

Duiken blijft verboden tot na een gunstige herbeoordeling. 

 

Groep 2/ 

  • Duikers zonder klachten, maar met een positieve testuitslag. 
  • Duikers zonder symptomen, zonder positieve testuitslag, maar die in nauw contact kwamen zonder adequate beschermingsmaatregelen, met een persoon met bewezen of vermoede COVID-19 infectie (bijv. huisgenoten). 

 

  1. Duikverbod gedurende 45 dagen na de testafname of na het eerste contact met besmette personen. 
  2. De herevaluatie van de duikgeschiktheid moet gebeuren door een arts met kennis van zaken, bij voorkeur een duikerarts. 
  3.  De duikgeschiktheidsbeoordeling kan verschillende technische onderzoeken omvatten longfunctietest middels spirometrie, CT-scan van de longen, inspanningstest, echografie van het hart, MRI van het hart. 

 

Duiken blijft verboden tot na een gunstige herbeoordeling. 

 

Groep 3/ 

  • Alle overige duikers 

 

Geen aanvullende onderzoek naar duikgeschiktheid is nodig. Duiken mag opgestart worden met inachtneming van de maatregelen opgesteld door het RIVM. 

 

Wie zich om een of andere reden onveilig voelt, kan uiteraard altijd zelf om een herbeoordeling vragen. 


De duikkeuring 

De vraag is wanneer duikkeuringen weer moeten worden opgestart. De NVD adviseert om niet-essentiële duikkeuringen uit te stellen tot uiterlijk 1 september 2020. Hierbij wordt de geldigheid van duikkeuringen verlengd tot 1 september 2020 voor duikers die geen klachten of problemen hebben (gehad) tijdens de geldigheid van het medisch certificaat. 

Duikers die onder de eerder genoemde groep 1 of 2 vallen, worden geadviseerd een duikkeuring te verrichten alvorens het duiken te hervatten. Deze duikkeuring kan ook vóór 1 september 2020 verricht worden. 

 

Duikkeuringen kunnen weer opgestart worden binnen ‘het nieuwe normaal’. Er moeten daarbij diverse voorzorgen worden genomen ter voorkoming van mogelijke besmetting met het Coronavirus, zowel door de patiënt van de arts, als vice versa. Hiervoor zijn diverse protocollen geschreven. 

 

Het duiken zelf 

Hiervoor gelden de adviezen gepubliceerd door de duikorganisaties (in de Nederlandse situatie bijvoorbeeld het “Protocol-verantwoord-onderwatersport-in-de-1,5-meter-samenleving” van de NOB / PADI). 

 

Het is onverstandig om het duiken te hervatten na een Covid zonder beoordeling van een ter zake deskundig arts. Na beoordeling met ‘fit to dive’ gelden de volgende adviezen vanuit duikmedisch oogpunt: 

  • Vanwege het risico op decompressieziekte bij mogelijke longshunts is het verstandig om conservatief te duiken 
  • Vanwege het (dubieuze) risico op zuurstofvergiftiging is het voorzichtigheidshalve verstandig om een maximale PO2 aan te houden van 1 atmosfeer (perslucht: max 40meter, Nitrox 32: 21 meter, Nitrox 36: 17 meter diepte) en technisch duiken te laten. 

  

Bovenstaande geldt alleen voor recreatieve duikers, níet voor professionele duikers (aangezien de kennis over wet- en regelgeving daarin buiten mijn vakgebied valt). 

 

Gebaseerd op de volgende documenten: 

  • Duiken in tijden van SARS-COV2: een overzicht en het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde (NVD), gepubliceerd 11 mei 2020 
  • Duiken na COVID-19 – Advies Geneeskundige Commissies NELOS en LIFRAS i.v.m. duikgeschiktheid in het kader van de COVID-19 problematiek, gepubliceerd 3 mei 2020 
  • Standpunt van de Belgische Vereniging voor Overdruk- en Onderwater Geneeskunde (BVOOG) over duiken na Covid-19 longinfectie, gepubliceerd 12 april 2020 

Deco-biertje

Created with Sketch.
Deco-biertje

Bij duikers komt regelmatig de term ‘deco-biertje’ langs. Duiken maakt dorstig, dus daar hoort een lekker koud biertje bij. Maar waarom wordt dit nu een deco-biertje genoemd?

Zoals bekend ontstaan er tijdens het duiken stikstofbubbels. Ook als je binnen de deco-tijden hebt gedoken en je je hebt gehouden aan de veiligheidsstop, kom je boven water met stikstofbubbels. Deze zitten door het hele lichaam heen, en worden gedurende de uren na de duik geleidelijk opgeruimd door het lichaam. Als er te veel stikstofbubbels in de weefsels zitten en deze niet goed opgeruimd kunnen worden, kunnen er lichamelijke klachten ontstaan; decompressieziekte.

Alcohol is een risicofactor voor decompressieziekte. Hier zijn meerdere theorieën over, waarvan vochtonttrekking en vaatverwijding de belangrijkste zijn.

  • Alcohol onttrekt vocht uit het lichaam waardoor je uitgedroogd raakt. Bij uitdroging is het bloed ingedikt en de bloedstroom wordt verminderd. De gasuitwisseling kan verminderd plaatsvinden, waardoor de stikstofbubbels vertraagd worden afgevoerd.
  • Daarnaast zorgt alcohol voor een vaatverwijdend effect waardoor de doorbloeding veranderd. De stikstofbubbels die nog lekker opgeslagen en verankerd lagen in de weefsels, krijgen alle gelegenheid om door te stromen en komen op plekken terecht waar ze schade en ellende kunnen geven. 


Vanuit duikmedisch oogpunt is het advies dus om het deco-biertje te vermijden om het risico op decompressieziekte te verlagen, zeker de eerste uren na de duik. 


Nog een extra noot: het deco-biertje gaat over alcohol ná het duiken. Alcohol vóór het duiken of tússen duiken door is zeker geen goed idee! Naast het risico op decompressieziekte wordt zoals bekend het beoordelingsvermogen door alcohol verminderd. Rijden onder invloed doe je niet; ga dan zeker niet duiken onder invloed!

Duikerskoliek
[gastric squeeze]

Created with Sketch.
Boeren

Een duikerskoliek (ofwel een 'gastric squeeze') ontstaat doordat gas in het maag- / darmstelsel volgens de wet van Boyle tijdens de opstijging uitzet en een weg naar buiten probeert te vinden. Door verschillende oorzaken kun je een overmatige hoeveelheid gas in je maag en darmen krijgen wat je niet goed kwijt kan. 

  • Het drinken van koolzuurhoudende dranken of het eten van bepaalde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld kool / bonen / noten / gefrituurd voedsel) geeft gasproductie bij de vertering. 
  • Bij het kauwen van kauwgom kan extra lucht ingeslikt worden en in de maag terecht komen. 
  • Sommige medicijnen kunnen als bijwerking gasproductie met daarbij boeren of winderigheid geven. 
  • Een middenrifbreuk [hernia diafragmatica] kan geven dat je minder goed kunt opboeren, waardoor het gas niet weg kan. 
  • Sommige operaties (bepaalde anti-obesitas operaties of operaties tegen een middenrifbreuk) kunnen opboeren bijna onmogelijk maken.
  • Duikgerelateerd kun je een overmatige hoeveelheid gas in je maag- / darmstelsel krijgen door het veelvuldig op een verkeerde manier klaren volgens de Valsalva-methode met het hoofd naar beneden. 

  

Door het uitzetten van gas bij de opstijging van een duik, ontstaat een vol gevoel in de maag. De darmen proberen het gas uit het lichaam te krijgen, wat een pijnlijk of zelfs een krampend gevoel kan geven. Dit is de genoemde koliek. Het gas probeert een weg uit het lichaam te vinden, waardoor je gaat boeren en/of winden moet laten. In ernstige gevallen kan er zelfs een perforatie van de maag of darm ontstaan als het gas geen weg naar buiten vindt. 

De behandeling van een duikerskoliek is het laten van boeren en/of winden. Hoe sociaal ongemakkelijk dit ook is, het zal als een hele opluchting voelen als het gas uit het lichaam is. Het kan ook helpen om weer een klein stukje af te dalen (naar maximaal 3m) waardoor het 
gas inkrimpt en dan mogelijk makkelijker zijn weg naar buiten kan vinden. Een enkele keer is het nodig om een middel te geven tegen de spasmen om de pijn tegen te gaan.

Ter illustratie het beloop van de klachten van een duiker die mij attendeerde op het bestaan van een duikerskoliek. Het gaat om een beginnende duiker die recent zijn duikbrevet heeft gehaald. Zonder extreme duiken te maken waarbij hij ruim binnen de nultijden bleef, is hij meerdere keren heel beroerd boven gekomen. De klachten beginnen zodra hij aan de oppervlakte komt; misselijk / kokhalzen / erg ziek voelen. Het lukt niet goed om op te boeren. Braken lukt niet. Bij het rechtop gaan staan, kan hij met moeite kleine boertjes laten. Hoe meer lucht hij kwijt raakt, hoe beter hij zich gaat voelen. Na een uur zijn de klachten volledig voorbij.
Ik heb deze duiker geadviseerd te letten op zijn drink- en voedingspatroon voor het duiken. Daarnaast heb ik hem adviezen gegeven hoe hij makkelijk kan klaren. 

Duikersplas

Created with Sketch.
Duikersplas

Ken je dat: ben je lekker aan het duiken en dan moet je ontzettend nodig plassen! Bij mijn eerste duiken dacht ik dat dit kwam door de spanning en stress rondom het duiken. Ondanks dat ik voorafgaand aan de duik nog ging plassen, had ik alsnog na de duik hele hoge nood. Ik kwam er echter achter dat ook mijn ervaren buddies dit gevoel hadden, dus door stress en spanning zou het niet komen. 

Al zoekend in de literatuur en later tijdens mijn opleiding tot duikerarts kwam ik erachter dat deze duikersplas juist een bewuste reactie is van het lichaam op het duiken. Hoe dan? 

 

Bij duiken ontstaat er om verschillende redenen extra druk op het lichaam. 

  • Door onderdompeling. De hydrostatische druk van water geeft extra druk op je lichaam. Dit ontstaat reeds bij de 1e stappen in het water, en dus niet pas op 10m zoals mensen soms denken. 
  • Door de duikuitrusting. Het wetsuit zit strak om je lichaam en geeft dus druk. Bij droogpakduikers ontstaat dit effect dus minder. 
  • Door de watertemperatuur. De watertemperatuur ligt altijd lager dan de lichaamstemperatuur. Om afkoeling te voorkomen zet het lichaam de vaten in de ledematen wat dichter, waardoor er minder bloed door stroomt en dus minder warmte verliest. In de tropen (watertemperatuur rondom 28 graden) ontstaat dit effect minder dan in de Nederlandse wateren (watertemperatuur in de winter 3 graden). 
  • Horizontale houding. Door de zwaartekracht op het land, zit er relatief meer bloed in de benen. Tijdens het duiken heb je een horizontale houding, waardoor het bloed op een andere manier verdeeld wordt. 

 

Door de extra druk om het lichaam ontstaat er een shift van het bloed van de perifere (de ledematen) naar de centrale (het hart) circulatie. Er is een toename van het centrale bloedvolume met ongeveer 700ml (ter vergelijking: het volwassen lichaam heeft gemiddeld ongeveer 5l bloed, dus er is een toename van ongeveer 14%!). 

Het hart moet deze grotere hoeveelheid bloedvolume allemaal verwerken, en is dit niet gewend. Door rek op de boezem wordt een hormoon (ANP, atrial natriuretic peptide) uitgescheiden welke de nieren het signaal geeft om water uit te gaan scheiden.  Dit uitscheiden van water resulteert in urine; het duikersplasje. 

Hart en duiken

Created with Sketch.
Duikend hart

Binnen de wereld van de duikgeneeskunde zeggen we altijd dat een hartstilstand tíjdens het duiken zeer waarschijnlijk dodelijk is. Als je op de tennisbaan een hartstilstand krijgt, kan gelijk gestart worden met reanimatie en zijn de hulpdiensten snel ter plaatse. Op of onder het water gaat dit niet en is de kans op overlijden bijna 100%. Daarnaast vormt het duiken zélf ook nog een groter risico op hartproblemen en dit kan al ontstaan in de eerste meters van de duik. 

Ondanks dat duiken voelt als een hele ontspannen sport, geeft het behoorlijk wat belasting op het lichaam en in het speciaal op het hart. Elke inspanning en elke sport vraagt wat van het hart. In geval van duiken is de inspanning onder andere gelegen bij het van en naar de duikstek lopen met de zware duikuitrusting. De duikuitrusting bij elkaar weegt al snel 40kg. Op sommige plaatsen moet je een behoorlijke afstand met obstakels afleggen. Daarnaast geeft het zwemmen tegen stroming in ook een belasting van het hart. 


Maar het is niet alleen de inspanning zelf wat de belasting op het hart geeft bij duiken! Het is namelijk ook het éxtra bloedvolume welke het hart te verwerken krijgt bij het duiken. Dit gebeurt door verschillende mechanismen (hydrostatische druk, duikuitrusting, watertemperatuur, horizontale lighouding, zie bij ´Duikersplas´voor verdere toelichting). Dit extra bloedvolume ontstaan al op het moment van onderdompeling, en is dus onafhankelijk van de diepte waarop je duikt.

De grootste veranderingen in het hartvaatstelsel door het duiken op een rijtje:

  • Toename aanvoer van bloed richting het hart geeft extra druk in de borstholte.
  • Het hart moet krachtiger samentrekken om al dit bloed te kunnen verwerken -> het hart-minuutvolume neemt toe. 
  • Er ontstaat een verhoging van de bloeddruk (met ongeveer 20mmHg) door het grotere bloedvolume in combinatie met de inspanning.
  • In de eerste minuten na de onderdompeling vinden er vaak overslagen van het hart plaats [extrasystolen], waarschijnlijk door uitrekking van de hartspier.


Een goede hartfunctie is dus noodzakelijk om veilig te kunnen duiken. Belangrijk is als je hartproblemen hebt gehad in het verleden en/of medicatie gebruikt voor het hart of de bloeddruk, dat er onderzocht wordt of de hartfunctie voldoende is voor het duiken. Bij een duikkeuring door een duikerarts kan een conditietest afgelegd worden wat een indicatie geeft voor de hartfunctie. Bij twijfel zal een onderzoek door een duikmedische geschoold cardioloog noodzakelijk zijn, alvorens een oordeel te kunnen geven over de medische duikgeschiktheid.

Heupprothese

Created with Sketch.
Totale Heupprothese

Q/ 2 maanden geleden heb ik een heupprothese gekregen. De orthopeed gaf bij een controle aan dat ik alles weer mocht doen, zolang ik het rustig opbouw en mijn verstand gebruik. Wat is uw advies ten aanzien van het duiken?

 

A/ In principe kan, bij goede functie van het nieuwe gewricht, hiermee weer worden gedoken. Zeker als de orthopeed heeft aangegeven dat je alles weer mag doen, mag het duiken ook weer. Over het algemeen wordt geadviseerd om 3 maanden na een operatie te wachten alvorens het duiken te hervatten. Dit om het bot en de weefsels eromheen goed te laten herstellen. 

 

Bij een heupprothese bestaat er een risico op heupluxatie (dit geldt zowel boven- als onderwater). Bij het zwemmen kan dit risico hoger zijn vanwege de zwembeweging; bij het duiken maak je over het algemeen een andere beweging met het heupgewricht.

 

Het advies is om het duiken weer rustig op te pakken, dus eerst in het zwembad, vervolgens onder rustige omstandigheden in het buitenwater, voordat je weer de uitdagender duiken (bijvoorbeeld in stroming) gaat maken.

ICD / Pacemaker

Created with Sketch.
Pacemaker

Q/ Ik heb al jarenlang een ICD. Nu wil ik graag mijn duikbrevet gaan halen. Mag ik duiken met een ICD of niet?

 

A/ Er is een verschil tussen een ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator) en een pacemaker. Bij een ICD kan er een schok afgegeven worden indien er sprake is van een ritmestoornis, bij een pacemaker is het hart meestal volledig afhankelijk van het pacen van dit apparaatje en wordt hij continu gebruikt. In dit laatste geval is er meestal ook sprake van een structurele afwijking in het hart. Zoals ik eerder heb geschreven, wordt bij het duiken het hart fors belast. In geval van een pacemaker wordt duiken dan ook ontraden. 

In geval van een ICD is de duikgeschiktheid afhankelijk van de oorzaak waarom een ICD noodzakelijk is en de hartfunctie. Indien er een goede hartfunctie is waarbij een inspanningstest zonder problemen kan worden doorstaan en de ICD-functie niet vaak wordt gebruikt, zou duiken mogelijk kunnen zijn. Daarbij is het nog wel de vraag of de ICD zélf geschikt is om tegen de druk onder water te kunnen. Blijft het apparaatje goed functioneren bij hyperbare omstandigheden? Dit valt bij de fabrikant te informeren.


Mijn advies: Met deze ziektegeschiedenis is het sowieso verstandig om een preventief duikmedisch onderzoek te laten verrichten alvorens te starten met een duikopleiding.

Kinderen en duiken

Created with Sketch.
Duikend kind

Er wordt al jarenlang veel gediscussieerd over duiken met kinderen. Er zijn felle tegenstanders die vinden dat er níet gedoken moet worden met kinderen; daarnaast zijn er voorstanders die kinderen al op zeer jonge leeftijd mee het water innemen. 

Kinderen komen in aanraking met duiken. Enerzijds via hun duikende ouders; leuk om samen naar de duikclub te gaan. Daarnaast wordt er ook op scholen kinderen enthousiast gemaakt om te gaan duiken; zelf heb ik ook als vrijwilliger meegeholpen om middels schoolsport meer bekendheid te krijgen voor het duiken. 

Bij de verschillende duikorganisaties (bijv. NOB, PADI, SSI, IADS, IAHD) liggen de leeftijdsgrenzen om te mogen duiken verschillend. Als je deze leeftijdsgrenzen naast elkaar neerlegt, zijn er reeds kinderprogramma’s om vanaf 8 jaar spelenderwijs te leren snorkelen en duiken in het zwembad. Vanaf de leeftijd van 12 jaar worden ook opleidingen aangeboden voor een junior open water brevet, welke op de leeftijd van 14/15 jaar wordt omgezet naar een volwassen brevet. Daarbij zijn er bij junior-brevetten dieptelimieten van 12m. 

De Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde (NVD) adviseert om tot 14 jaar de ouders van advies te voorzien over de risico’s van het duiken bij kinderen (en geen medische verklaring af te geven), van 14-16jr dit te laten afhangen van het individu, en vanaf 16 jaar het kind als volwassen duiker te beschouwen. 

 

Kinderen reageren anders onderwater als volwassenen. Zowel op lichamelijk als op geestelijk vlak. Hieronder een opsomming van punten waar extra rekening mee gehouden moet worden als er met kinderen gedoken wordt. 

 

Klaren 

Het klaren van de oren gaat via de buis van Eustachius, welke van de keelholte naar het middenoor loopt. Bij kinderen loopt deze buis meer horizontaal dan bij volwassenen en is hij smaller. Hierdoor gaat het klaren bij kinderen moeilijker. Dit is ook de reden waarom kinderen vaker een oorontsteking hebben. 

Bij het ouder (en groter) worden, zal de buis van Eustachius een meer verticaal verloop hebben, waardoor het klaren makkelijker zal gaan. 

 

Temperatuur 

Kinderen hebben in vergelijking met volwassenen relatief een groter lichaamsoppervlak ten opzicht van hun lichaamsinhoud. Daardoor zullen ze sneller afkoelen in water. Ook in het zwembad kan dit reeds een rol spelen! De watertemperatuur is lager dan de lichaamstemperatuur van 37 graden, dus afkoeling ligt op de loer. 

Je kunt hiermee rekening houden door kinderen (ook in het zwembad) een wetsuit te laten dragen. Zorg ervoor dat het wetsuit goed passend is, en niet ‘op de groei’ gekocht wordt. Daarnaast kan de duikduur aangepast worden. 

 

Botgroei 

Bij kinderen zijn de botten nog niet geheel volgroeid. In lange pijpbeenderen zitten groeischijven, die onder invloed van groeihormoon nieuw bot kunnen vormen waardoor groei plaatsvindt. Theoretisch kunnen stikstofbellen (ontstaan bij het duiken) schade geven aan de groeischijven, waardoor er geen groei meer kan plaatsvinden. In de praktijk is dit nog niet uitgezocht. 


Geestelijke ontwikkeling 

Elk kind ontwikkelt zich anders. Het ene 12-jarige kind is veel wijzer dan het andere 12-jarige kind. Daarom moet individueel beoordeeld worden of het kind geschikt is om te duiken. Belangrijk hierbij is dat de motivatie om te duiken bij het kind zelf vandaan moet komen, en niet omdat de ouder dit leuk vindt. 

Om verantwoord te kunnen duiken, is kennis van een aantal basale dingen uit de duikfysiologie noodzakelijk. Het kind moet hiervoor enig begrip hebben. Als voorbeeld: het kind moet begrijpen dat het bij een opstijging noodzakelijk is dat je blijft uitademen om een longscheur te voorkomen. 

Kinderen zijn erg impulsief en kunnen daarbij veiligheid uit het oog verliezen. Uit zijn impulsiviteit kan het kind gevaren anders inschatten dan volwassenen. Bij het duiken moeten deze impulsen onderdrukt kunnen worden. Als voorbeeld: een kind zwemt in zijn enthousiasme een vis achterna en raakt daarbij zijn buddy kwijt. 

Daarnaast is het de vraag hóe en óf een kind bij een duikongeval weet te handelen zoals geleerd. Valt er van een kind te verwachten dat hij zijn volwassen buddy adequaat kan helpen in een ongevalssituatie? Los van het feit dat zijn buddy zijn vader/moeder kan zijn, valt het te betwijfelen of het kind helder kan blijven denken in een noodsituatie. De buddy loopt daarmee in feite altijd risico. Daarom het advies om bij een kind altijd een drie-buddysysteem te hanteren. 

 

Hieruit concluderend zou het duiken met kinderen mijns inziens veilig moeten zijn indien rekening gehouden wordt met de duikduur, dieptelimiet, goedzittende duikuitrusting, de motivatie en geestelijke rijpheid van het kind en er altijd een 3e buddy betrokken is bij de duik. Ik vind het standpunt van de NVD verdedigbaar dat kinderen vanaf 16 jaar beschouwd kunnen worden als volwassen duiker waarbij bovenstaande beperkingen kunnen komen te vervallen. 

Klaplong
[pneumothorax]

Created with Sketch.

Q/ Een aantal jaar geleden heb ik plotseling een klaplong opgelopen. Nu heb ik een droom om te gaan duiken. Zou dat nog kunnen na deze klaplong?


A/ Een klaplong [pneumothorax] is lange tijd een reden geweest om mensen medisch gezien af te keuren om te duiken. Tegenwoordig wordt er naar de oorzaak en de restverschijnselen van de klaplong gekeken om te beoordelen of iemand medisch geschikt is om te duiken. Bij een spontane klaplong is er meestal sprake van een structurele longafwijking met bullae (met lucht gevulde blaasje), waarbij duiken absoluut gecontraindiceerd is. Indien er sprake is van een trauma als oorzaak van de klaplong, zou duiken nog kunnen mits er geen restafwijkingen zijn. In geval van littekenweefsel of bullae als gevolg van de klaplong, kan alsnog niet gedoken worden.

Bij het duiken krimpt lucht (bij de afdaling) of zet lucht uit (bij de opstijging). Niet of slecht ventilerende longdelen (zoals bij bullae of littekenweefsel het geval kan zijn) kunnen tijdens de opstijging door ‘air trapping’ tot een longscheur en/of een luchtembolie lijden. 


Mijn advies: Laat je te beoordelen door een gespecialiseerd longarts met duikmedische kennis om te evalueren of er sprake is van bullae of littekenweefsel.

Klaren

Created with Sketch.
Klaren

Tijdens het duiken heeft íedereen te maken met klaren. De ene duiker moet dit meer bewust doen dan de andere duiker.

 

Anatomie van het oor

Het oor bestaat uit het buitenoor, het middenoor en het binnenoor. Het buitenoor en het middenoor zijn beiden luchthoudend, en van elkaar gescheiden door het trommelvlies. Het trommelvlies is een dun en flexibel vlies, en zorgt onder andere voor een goede geleiding van het geluid. Het middenoor staat in verbinding met de keelholte middels de buis van Eustachius. Het middenoor en de buis van Eustachius zijn bedekt met slijmvlies.


Wat is klaren nu eigenlijk?

Tijdens het afdalen neemt het volume lucht in het middenoor af, waardoor het trommelvlies naar binnen trekt. Om te voorkomen dat het trommelvlies gaat scheuren, dient de duiker ter compensatie lucht in het middenoor te brengen. En dit noemt met klaren.


Klaringstechnieken

Er zijn verschillende manieren waarop klaren uitgevoerd kan worden. De bekendste is de Valsalva-manoeuvre. Door met dichtgeknepen neus kracht te zetten, wordt door de lucht in de keelholte via de buis van Eustachius in het middenoor gebracht. Andere manoeuvres zijn bijvoorbeeld de Fenzel-manoeuvre en de toynbee-manoeurvre. Zie deze tabel voor een overzicht van de verschillende klaringstechnieken.


Bij de ene duiker gaat het klaren heel makkelijk; die daalt af zonder een manoeuvre te hoeven uitvoeren. De andere duiker moet echter veel meer tijd voor nemen om te klaren. Dit kan komen door de bouw van het KNO-gebied; de ene persoon heeft een bredere buis van Eustachius dan de andere. Daarnaast kunnen vele factoren van invloed zijn op het zwellen van het slijmvlies van de buis van Eustachius, zoals bijvoorbeeld verkoudheid, allergie, roken, hooikoorts. 


Klaren - tips

Created with Sketch.
Klaren

Enkele tips om het klaren te vergemakkelijken:

  • Vooral niet forceren met het klaren en neem hier de tijd voor die je nodig hebt (ook al is je buddy reeds onder je afgedaald). 
  • Begin al met klaren op het moment dat je met je hoofd onder water gaat, ook al voel je dan nog geen druk op je oren.
  • Zorg er bij moeite met klaren voor dat je hoofd hoger is als de rest van je lichaam (ga eventueel rechtop/verticaal in het water hangen). Daarbij kun je ook nog eens je hoofd kantelen, zodat het oor welke geklaard moet worden naar boven gericht is. Lucht stijgt namelijk op richting het wateroppervlakte. Als je ervoor zorgt dat het te klaren oor het hoogste punt van je lichaam is, dan zal de lucht makkelijker naar die plek verplaatst kunnen worden.

Klaren - gebruik van neusspray

Created with Sketch.
neusspray duiker

Wat is de functie en het advies van gebruik van een neusspray bij het duiken? 

 

De neusspray zoals we die zonder doktersrecept bij de drogisterij kunnen kopen zijn Natriumchloride neusspray (zoutoplossing) of Xylometazoline neusspray (Otrivin). Beiden zorgen ervoor dat het neusslijmvlies slinkt en daardoor de doorgankelijkheid beter wordt. In de meeste gevallen wordt dit gebruikt bij een neusverkoudheid. Bij het duiken kan deze neusspray ervoor zorgen dat het klaren beter gaat. 

 

Er zijn echter ook nadelen aan het gebruik van deze neussprays. Langdurig gebruik van een neusspray kan schade aan de slijmvlies en het neustussenschot geven. Echter het grootste (en reeds na éénmalig gebruik te merken) nadeel van het gebruik van een neusspray is dat het een rebound effect geeft als het uitgewerkt is. Dit houdt in dat de klachten van voorafgaand aan de neusspray terugkomen in een hevigere mate dan vooraf. Ofwel: het neusslijmvlies is na uitwerking van de neusspray tijdelijk meer gezwollen dan vooraf. 

 

Bij het duiken is dit rebound effect gevaarlijk. Als de neusspray uitgewerkt raakt tíjdens het duiken en het slijmvlies extra gezwollen raakt, kan de zogenoemde ‘reverse block’ ontstaan. Door het extra gezwollen slijmvlies kan de buis van Eustachius afgesloten raken en kun je bij opstijgen niet meer goed de uitzettende lucht vanuit het middenoor kwijt waardoor het trommelvlies kan scheuren. Mocht het reverse block compleet zijn, dan rest niks anders dan opstijgen met een gescheurd trommelvlies. 

 

Conclusie/ 

Het gebruik van een Natriumchloride of Xylometazoline neusspray voor het duiken wordt ontraden. Mocht je het om wat voor reden dan ook tóch een neusspray willen gebruiken, dan is het advies om dit zo kort mogelijk voor de duik te doen zodat het rebound effect pas ná de duik optreedt. Bij meerdere duiken op een dag dient voor élke duik de neusspray gebruikt te worden. 

 

NB: Er zijn ook neussprays die alleen op doktersrecept verkrijgbaar zijn, de zogenoemde ontstekingsremmende neussprays met Corticosteroiden (bijvoorbeeld Mometason, Budesonide, Fluticason). Deze zijn alleen werkzaam indien ze consequent dagelijks gebruikt worden en hebben geen rebound effect. Daarom zijn deze middelen wél veilig bij het duiken. 

Klaren - gebruik van Pseudo-Efedrine

Created with Sketch.
Pseudo-Efedrine

Een middel wat gebruikt kan worden om het klaren te vergemakkelijken, is Pseudo-Efedrine. Merknamen voor Pseudo-efedrine zijn bijvoorbeeld Afrinol, Sudafed, Vasocedine.

 

Pseudo-Efedrine is een vasoconstrictor. Ofwel vertaald: het zorgt ervoor dat bloedvaatjes vernauwen, waardoor de zwelling van het neusslijmvlies afneemt. Hierdoor kan het klaren weer makkelijker gaan.

Pseudo-Efedrine werkt maximaal 1-2 uur na inname en werkt vervolgens 3-8 uur door. Aangezien er geen sprake is van een rebound-effect, is het veilig om te gebruiken bij het duiken.

 

Moeilijkheid voor de Nederlandse duikers: Pseudo-Efedrine is op de Nederlandse markt níet verkrijgbaar. Het staat op de dopinglijst. Pseudo-Efedrine is namelijk ook een sympathicomimecum, waardoor het in hoge doseringen een stimulerend effect kan geven waardoor je alerter wordt en je hartslag toeneemt. In lage doseringen is het echter veilig om in te nemen en het gewenste effect te krijgen op het neusslijmvlies. 

In omliggende landen is het vrij verkrijgbaar bij de apotheek. Loop in Duitsland, België of Groot-Brittannië een apotheek binnen, en je kunt dit gewoon meekrijgen. Let er dan wel op dat je om Pseudo-Efedrine als monopreparaat vraagt; vaak wordt dit aangeboden in combinatie met een middel tegen allergie of pijn. Dit heb je helemaal niet nodig voor het duiken.

Ook op internet kun je Pseudo-Efedrine bestellen. Dit is wel even een zoektocht, aangezien niet alle websites dit in Nederland leveren.

 

Alvorens je dit middel gaat gebruiken bij het duiken, is het verstandig om het op een eerder moment al eens te proberen of je er ongewenste bijwerkingen bij krijgt.

 

Voorop blijft nog wel het advies staan: als je verkouden bent, moet je NIET gaan duiken! Pseudo-Efedrine is vooral te gebruiken om het klaren makkelijker te maken voor duikers die daar moeite mee hebben. 

Longen en duiken

Created with Sketch.

Duiken vraagt veel van de longen door verschillende mechanismen:  

  • Door onderdompeling: water geeft druk op het lichaam (de hydrostatische druk). Deze druk zorgt voor een herverdeling van het bloed in het lichaam, waarbij het hart en de longen meer volume te verwerken hebben.  
  • Toename arbeid van ademhalingsspieren: door de waterdruk moeten de longen harder werken.  
  • De lucht wat je inademt vanuit de persluchtfles is dik en droog. Dit kan lijden tot een hoestprikkel. 
  • Luchthoudende ruimte: de longen zijn een luchthoudende ruimte. Bij het duiken krimpt lucht (bij de afdaling) of zet lucht uit (bij de opstijging). Niet of slecht ventilerende longdelen (zoals bij sommige longaandoeningen voorkomen) kunnen tijdens de opstijging door ‘air trapping’ tot een long burst en/of een luchtembolie lijden. 

Longscheur - risico op

Created with Sketch.
Logo duikdokter

Q/ Vanwege een bepaalde longaandoening is door een duikerarts afgeraden om nog te gaan duiken vanwege het risico op een longscheur. Dit gaat natuurlijk om diepte en druk, maar hoe werkt dit eigenlijk? Zit daar een limiet? Op 8m zijn de externe krachten toch minder dan op 30m?

 

A/ Het klopt inderdaad dat je op 30m méér druk hebt dan op 8m. Dit gaat om de absolute druk.

Het relatieve drukverschil is ondiep echter veel groter dan op diepte. Van 0m naar 10m verdubbelt de druk, en van 10m naar 30m verdubbelt de druk ook. Dit verschil wordt daardoor steeds kleiner. En deze drukverandering is nu juist hetgeen wat een longscheur kan geven. Dus ondiep is het risico op een longscheur veel groter dan op diepte. En dat is dus de reden dat duiken bij bepaalde longaandoeningen volledig wordt afgeraden, zélfs in het zwembad.



Suikerziekte
[diabetes mellitus]

Created with Sketch.
Handgebaar voor Lage bloedsuiker

Vroeger was suikerziekte [diabetes mellitus] een absolute contra-indicatie om te mogen duiken. Tegenwoordig kijkt men daar wat anders naar en zijn er richtlijnen opgesteld voor duiken met diabetes. 

 

Duiken met diabetes is zeker mogelijk mits er rekening gehouden wordt met een aantal zaken. Duiken kost energie en zorgt voor verbranding van bloedsuikers. En de suikerhuishouding is bij mensen met diabetes nu juist hetgeen wat gestoord. Daardoor kunnen de bloedsuikers gevaarlijk laag zakken (de zogenoemde hypoglykemie) met als gevolg bewustzijnsverlies. Als dit tijdens het duiken gebeurd, is dit fataal. Daarom is het belangrijk om vooraf reeds met een aantal dingen rekening te houden.

  • Wat betreft de duiker zelf moet de diabetes stabiel ingesteld zijn op medicatie (zowel tabletten als insuline) tijdens de laatste 6 maanden. De duiker moet een hypoglykemie goed aanvoelen en hiernaar kunnen handelen, en er mag geen orgaanschade zijn door de diabetes.
  • Daarnaast moet de buddy op de hoogte zijn van de diabetes, en moet deze weten hoe hij moet handelen in geval  van een lage bloedsuiker. Onderling moet afgesproken worden wat het handsignaal is bij klachten van een lage bloedsuiker (zie bijvoorbeeld foto; L van Lage bloedsuiker).
  • Er wordt geadviseerd om op de duikdag de bloedsuikers frequent te controleren, waardoor de trend van de bloedsuikers duidelijk wordt. Bij een stabiele bloedsuiker of stijgende bloedsuiker kan veilig gedoken worden, mits de startwaarde hoger dan 8.0 ligt. Bij een bloedsuiker hoger dan 15.0 is het aan te bevelen de duik te annuleren vanwege risico op uitdroging. Ook ná de duik moet de bloedsuiker gelijk gecontroleerd worden.
  • Om de bloedsuikers te optimaliseren wordt geadviseerd extra aandacht te hebben voor voldoende vochtinname (minimaal 1000cc éxtra) en koolhydraten, en de medicatie-dosering eventueel aan te passen waardoor de bloedsuikers hoger liggen. Daarnaast wordt aangeraden om snelle suikers in de buurt te hebben (bijvoorbeeld dextro of glucose-gel). 

 

Zoals jullie lezen: duiken met diabetes behoeft extra aandacht, maar hiermee is het zeker mogelijk! 

 

Bovenstaande gebaseerd op richtlijn ‘Duiken met diabetes’ van de Nederlandse Vereniging van Duikgeneeskunde (NVD).

Voor geïnteresseerden: DAN Europe heeft een eLearning ‘Diabetes en sportduiken’ (gratis voor leden).

Uitdroging
[dehydratie]

Created with Sketch.
Drinkende duiker

Op zomerse dagen is een verfrissende duik aantrekkelijk. Zelf vind ik het in ieder geval heerlijk om onder water te gaan en wat af te koelen. Ik moet wel even een drempel over om me in het duikpak te hijsen bij deze temperaturen, maar eenmaal in het water is de verkoeling zeer aangenaam!

 

Het risico op uitdroging [dehydratie] is deze dagen extra groot. Ondanks dat je als duiker omringd bent door water, droogt je lichaam uit door verschillende mechanismen:

  • De gebruikte perslucht is droog, wat je merkt aan de droge mond/keel tijdens en na het duiken. Deze droge lucht moet bevochtigd worden door het lichaam, wat dus inhoudt dat je lichaam vocht kwijt raakt.
  • Het lichaam onttrekt extra vocht van het lichaam om de verhoogde druk te compenseren, waardoor de zogeheten duikersplas ontstaan (zie bij duikersplas).
  • Zweten. Het dikke duikpak is nodig om het lichaam op temperatuur te houden onder water. Zolang je echter nog niet in het water bent, geeft dit pak een oververhitting van het lichaam. Het lichaam compenseert dit door te gaan zweten. En ook zweten is vochtverlies voor het lichaam.

 

Hoe hoger de omgevingstemperatuur, hoe harder het lichaam moet werken om de oververhitting tegen te gaan. Ik zweet bij deze tropische temperaturen al in mijn t-shirt en korte broek, laat staan hoeveel ik zweet in mijn dikke duikpak!

 

Dehydratie is één van de risicofactoren voor het ontstaan van een decompressieziekte. Reden dus om het lichaam voldoende van vocht te voorzien. Zeker rondom het duiken is het belangrijk om voldoende vocht te drinken. Zorg er dan wel voor dat je geen vochtontrekkende dranken drinkt zoals koffie, thee of alcoholhoudende dranken. Water of sportdranken zijn goed om het vochttekort in het lichaam goed aan te vullen.



Vliegen en duiken

Created with Sketch.
Vliegen rondom de wereld

Vliegen na het duiken

Vliegen na het duiken verhoogt het risico op het krijgen van decompressieziekte, omdat de druk in een vliegtuigcabine lager is dan op grondniveau. Bij een commerciële vlucht is de cabinedruk ongeveer 0,76ata. Hierdoor zetten aanwezige stikstofbellen zich uit, wat decompressieverschijnselen kan geven.


DAN heeft hier onderzoek naar gedaan en geeft de volgende adviezen ten aanzien van vliegen na het duiken:

  • Na een enkele duik binnen de nultijden:  > 12 uur.
  • Na meerdere dagen achter elkaar duiken of meerdere duiken op een dag (allen binnen de nultijden): > 18 uur.
  • Na een decompressie-duik: > 24 uur.

Zie infographic van DAN.

Duiken na het vliegen

Duiken na een lange vlucht geeft een relatief verhoogd risico bij het duiken. Enerzijds ligt er de vraag of je voldoende uitgerust ben om te duiken na een lange vlucht waarbij mogelijk ook nog eens verschillende tijdzones gepasseerd zijn. Het grootste probleem kan echter liggen bij de uitdroging door de langdurige vlucht. Uitdroging zorgt voor minder efficiënte afvoer van stikstof, waardoor het risico op decompressieziekte groter is. Dit is vooral een theoretische overweging; bij wetenschappelijk onderzoeken is dit niet heel duidelijk naar voren gekomen.

Over het algemeen is het advies om minimaal 12 uur (en liever nog 24 uur) na een lange vlucht te wachten om te gaan duiken. Zorg ervoor dat je voldoende tot rust komt en dat je goed eet en drinkt. Mocht je eerder willen gaan duiken, is het advies om in ieder geval heel conservatief te gaan duiken.