Coronavirus

Eind november 2020 heeft de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde (NVD) weer een vernieuwde richtlijn uitgegeven over het hervatten van duiken na een Covid. In de afbeelding het stroomdiagram over het hervatten duiken na een SARS-CoV-2 infectie. Daaronder de toelichting (tekst letterlijk overgenomen vanuit de richtlijn).

De duiker die komt voor een evaluatie na een SARS-CoV-2 infect dient hierop positief getest te zijn, anders is het onderhavige advies niet van toepassing. Er wordt een onderscheid gemaakt in drie categorieën duikers na een doorgemaakt SARS-CoV-2 infect:
1) Duikers die asymptomatisch zijn (bv ontdekt bij contactonderzoek),
2) Duikers die een “mild” infect hebben doorgemaakt (niet opgenomen geweest in het ziekenhuis),
3) Duikers die een “matige ernstig”, “ernstig” of “zeer ernstig” infect hebben doorgemaakt (opgenomen geweest in het ziekenhuis).

De asymptomatische duikers kunnen weer gaan duiken een maand nadat zie hun positieve test hebben gehad. Als er geen verhoogd cardiovasculair risico is, is de kans op cardiopulmonale complicaties waarschijnlijk laag. Aangezien een doorgemaakt longinfect niet kan worden uitgesloten wordt geadviseerd om een spirometrie en een inspanningstest met SO2 meting te doen. Als dit onderzoek geen bijzonderheden oplevert, is er geen bezwaar tegen het hervatten van duiken. Zijn er afwijkingen, dan wordt een verdere analyse geadviseerd.

De duikers die een mild infect hebben doorgemaakt, en niet opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis, kunnen in principe het duiken na een maand weer hervatten, als er geen sprake is van restklachten en er een laag cardiovasculair risico is.

Aangezien een doorgemaakt longinfect niet kan worden uitgesloten wordt geadviseerd om een spirometrie en een inspanningstest met SO2 meting te doen. Als dit onderzoek geen bijzonderheden oplevert, is er geen bezwaar tegen het hervatten van duiken. Zijn er afwijkingen, dan wordt een verdere analyse geadviseerd. Zijn er rest klachten, of een verhoogd cardiovasculair risico, dan wordt een verder analyse geadviseerd.

De duikers die een matig of (zeer) ernstig infect hebben doorgemaakt, en opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis, kunnen in principe het duiken na minstens drie maanden weer hervatten bij het ontbreken van klachten. In de praktijk zal het herstel na een matig of ernstig doorgemaakt infect waarschijnlijk langer duren. Aangezien er sprake is van een doorgemaakt longinfect uitgesloten wordt geadviseerd om een volledig pulmonale evaluatie te doen, met (onder andere) spirometrie, ergometrie met SO2 meting, en CT-thorax. Als dit onderzoek goed is, en er geen verdenking is op cardiale problematiek, is er geen bezwaar tegen het hervatten van duiken. Zijn er afwijkingen, dan wordt duiken ontraden.

* Een cardiale evaluatie wordt geadviseerd:
1) Bij (rest)klachten (bijvoorbeeld verminderd inspanningsvermogen), waarvoor geen pulmonale verklaring wordt gevonden.
2) Bij klinische verdenking (bijvoorbeeld typische klachten als palpitaties, pijn op de borst etc).
3) Als bij opname sprake is geweest van cardiale problematiek.
4) Bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico.


Duiken na Covid-19

Op basis van verschillende standpunten heb ik geprobeerd een overzicht te maken in de duikgeneeskundige aspecten van duiken ná een Covid voor recreatieve duikers. Leesbaar gemaakt / vertaald voor duikers zonder medische kennis. [Opgesteld 14 mei 2020]

Waarom extra aandacht voor duiken na een Covid?
Een Covid [Corona Virus Disease] kan in verschillende vormen optreden:
* Volledige afwezigheid van klachten
* Een griepachtig beeld (met droge hoest, koorts, kortademigheid, loopneus, keelpijn, spier- en gewrichtspijnen, diarree, verlies van smaak en geur)
* Longontsteking
* Ernstige longaantasting waarvoor een IC-opname nodig was [ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome]
* Aantasting van de hartspier [=cardiomyopathie]

Uit onderzoek is gebleken dat er na een doorgemaakte infectie afwijkingen op long- en hartvlak (structuur en functie) aanwezig kunnen blijven. Zonder duidelijke klachten kunnen CT-scans afwijkingen vertonen of kan er een afwijkende longfunctie of zuurstofopname zijn. Daarnaast kunnen longshunts ontstaan (verbindingen tussen longslagaders en aders).
In het algemeen kan worden gesteld dat als de symptomen mild zijn en er binnen een week volledige genezing optreedt, de kans op blijvende schade aan hart of longen klein is.


Mogelijke duikrisico’s na een Covid
Binnen de duikmedische wereld is er aandacht voor de vraag in hoeverre een doorgemaakte Covid invloed heeft op de medische duikgeschiktheid en het risico op duikongevallen. Het volgende is op dit moment bekend:
* Een persoon die een Covid heeft gehad, kan nog gedurende een lange periode na genezing virusdeeltjes verspreiden en daarmee dus andere mensen besmetten.
* Bij structurele afwijkingen in de longen is er een verhoogd risico op een longoverdrukverwonding, zelfs na een normale duik zonder ongecontroleerde opstijging. Indien duidelijke longbetrokkenheid was van de Covid, zelfs als ziekenhuisopname niet nodig was, kan een longbeschadiging opgetreden zijn en is een longfunctie-onderzoek en CT-scan wenselijk.
* Bij een cardiomyopathie kan sprake zijn van een verminderde inspanningstolerantie (conditie), met daarbij het risico op plotseling hartfalen en hartdood bij duiken.
* Door een longshunt is er een verhoogd risico op een decompressieziekte, doordat stikstofbellen ongestoord naar het slagaderlijk bloedvatstelsel kunnen verplaatsen zonder tegengehouden te worden in de long-haarvaten.
* Mogelijk bestaat er een verhoogde kans op zuurstofvergiftiging na een Covid. Hier zijn de onderzoeken nog niet éénduidig in.


Beoordeling duikgeschiktheid
Voor beoordeling van de duikgeschiktheid zal een onderscheid gemaakt worden in verschillende groepen:

Groep 1/
* Duikers die een COVID-infectie met ernstige symptomen doormaakten (met of zonder ziekenhuisopname, met of zonder positieve test, met of zonder thuisquarantaine).
* Duikers bij wie een arts een sterk klinisch vermoeden had op COVID-infectie (met of zonder ziekenhuisopname, met of zonder positieve test, met of zonder thuisquarantaine).
* Duikers die een verminderde inspanningstolerantie vaststelden sinds het begin van de corona pandemie (maart 2020).


a. Duikverbod gedurende 3 maanden na herstel van de doorgemaakte infectie of na vermoeden van infectie of na opmerken van de verminderde inspanningstolerantie.
b. De herevaluatie van de duikgeschiktheid moet gebeuren door een arts met kennis van zaken, bij voorkeur een duikerarts.
c. De duikgeschiktheidsbeoordeling moet gebeuren op basis van verschillende onderzoeken zoals longfunctietest middels spirometrie, CT-scan van de longen, inspanningstest, echografie van het hart, MRI van het hart.
Duiken blijft verboden tot na een gunstige herbeoordeling.

Groep 2/
* Duikers zonder klachten, maar met een positieve testuitslag.
* Duikers zonder symptomen, zonder positieve testuitslag, maar die in nauw contact kwamen zonder adequate beschermingsmaatregelen, met een persoon met bewezen of vermoede COVID-19 infectie (bijv. huisgenoten).


a. Duikverbod gedurende 45 dagen na de testafname of na het eerste contact met besmette personen.
b. De herevaluatie van de duikgeschiktheid moet gebeuren door een arts met kennis van zaken, bij voorkeur een duikerarts.
c. De duikgeschiktheidsbeoordeling kan verschillende technische onderzoeken omvatten longfunctietest middels spirometrie, CT-scan van de longen, inspanningstest, echografie van het hart, MRI van het hart.
Duiken blijft verboden tot na een gunstige herbeoordeling.

Groep 3/
− Alle overige duikers

Geen aanvullende onderzoek naar duikgeschiktheid is nodig. Duiken mag opgestart worden met inachtneming van de maatregelen opgesteld door het RIVM.

Wie zich om een of andere reden onveilig voelt, kan uiteraard altijd zelf om een herbeoordeling vragen.


De duikkeuring
De vraag is wanneer duikkeuringen weer moeten worden opgestart. De NVD adviseert om niet-essentiële duikkeuringen uit te stellen tot uiterlijk 1 september 2020. Hierbij wordt de geldigheid van duikkeuringen verlengd tot 1 september 2020 voor duikers die geen klachten of problemen hebben (gehad) tijdens de geldigheid van het medisch certificaat.
Duikers die onder de eerder genoemde groep 1 of 2 vallen, worden geadviseerd een duikkeuring te verrichten alvorens het duiken te hervatten. Deze duikkeuring kan ook vóór 1 september 2020 verricht worden.
Duikkeuringen kunnen weer opgestart worden binnen ‘het nieuwe normaal’. Er moeten daarbij diverse voorzorgen worden genomen ter voorkoming van mogelijke besmetting met het Coronavirus, zowel door de patiënt van de arts, als vice versa. Hiervoor zijn diverse protocollen geschreven.


Het duiken zelf
Hiervoor gelden de adviezen gepubliceerd door de duikorganisaties (in de Nederlandse situatie bijvoorbeeld het “Protocol-verantwoord-onderwatersport-in-de-1,5-meter-samenleving” van de NOB / PADI).
Het is onverstandig om het duiken te hervatten na een Covid zonder beoordeling van een ter zake deskundig arts. Na beoordeling met ‘fit to dive’ gelden de volgende adviezen vanuit duikmedisch oogpunt:
* Vanwege het risico op decompressieziekte bij mogelijke longshunts is het verstandig om conservatief te duiken
* Vanwege het (dubieuze) risico op zuurstofvergiftiging is het voorzichtigheidshalve verstandig om een maximale PO2 aan te houden van 1 atmosfeer (perslucht: max 40meter, Nitrox 32: 21 meter, Nitrox 36: 17 meter diepte) en technisch duiken te laten.

Gebaseerd op de volgende documenten:
Duiken in tijden van SARS-COV2: een overzicht en het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde (NVD), gepubliceerd 11 mei 2020
Duiken na COVID-19 – Advies Geneeskundige Commissies NELOS en LIFRAS i.v.m. duikgeschiktheid in het kader van de COVID-19 problematiek, gepubliceerd 3 mei 2020
− Standpunt van de Belgische Vereniging voor Overdruk- en Onderwater Geneeskunde (BVOOG) over Duiken na Covid-19 longinfectie, gepubliceerd 12 april 2020

Covid-19