Reversed Block

[Publicatie in Duiken Magazine, oktober 2022, met titel ’Over klaarangst en oorproblemen’.]
Een ervaringsverhaal van een duikongeval in Duiken Magazine, met een medische toelichting van Duikdokter.com. Lees hier het volledige artikel in pdf-bestand.

Door een slechte ervaring met klaring ontstond een blijvende angst bij Marc Lousberg. Toch wilde hij niets liever dan duiken samen met zijn vrouw. Ondanks al zijn voorzichtigheid, gaat het toch goed mis. Dit is zijn verhaal. 

Fenomenaal is dat, die eerste echte duik op La Palma. Na wat beginnersangst om zomaar 6 meter  naar beneden te gaan in die enorme ruimte onder mij, daal ik dankzij een geduldige Duitse duikinstructeur toch af. En wat is dat leuk, ik wil er niet meer uit maar de drie kwartier van de introductieduik zijn om. Twee jaar daarna, in 2016, gaat het mis. Op huwelijksreis naar Curaçao wil ik het weer eens proberen. Voor de zekerheid maar eerst weer een introductieduik. Ergens tussen de vier en zes meter krijg ik vooral bij één oor de drukkende pijn op mijn oren niet meer weg. Ik weet helemaal niet wat te doen en begrijp de signalen van de instructeur niet. Mijn kersverse vrouw gaat als een speer en de instructeur lijkt dat best leuk te vinden. Ik klaar als een gek en snap er niets van dat de pijn niet weg gaat. Iets minder diep duiken helpt weinig, dus ik besluit af te taaien en naar boven te gaan. Het lijkt mij einde-duikcarrière. Mijn ‘stiefzus’ – divemaster – blijft met mooie duikverhalen komen en ik wil me er niet bij neerleggen dat ik niet meer zou kunnen duiken. En mijn vrouw is zo enthousiast! Stilzitten is geen optie.

Kleinere gehoorgang
Na een gesprek met de huisarts krijg ik een doorverwijzing naar een KNO-arts om mijn oren door te meten. Ik wist niet eens dat het kon, maar je trommelvliezen hebben een ‘spanning’ (aanspanningskracht, ze zitten immers niet los) die kan worden gemeten. Er bestaan zelfs bandbreedtes waarbinnen die spanning moet blijven voor een gezond trommelvlies. Verder blijkt mijn gehoorgang rechts kleiner dan links. Vandaar dus nooit echt klaarproblemen met links. Het valt gelukkig mee, de spanning rechts is wel minder dan ideaal, maar blijft binnen de veilige marges en mijn trommelvlies blijkt na het avontuur op Curaçao niet beschadigd. Het lijkt me wel verstandig om meer alert te zijn op het regelmatig toch wat vele oorsmeer; in de voorbije 20 jaar ben ik al meermalen bij de dokter geweest om mijn oren te laten uitspuiten, vooral schoonspuiten dus. 
Het duurt nog een paar jaar voordat we naar Bonaire vliegen. Om mijn klaar-angst te overwinnen – want die heb ik nog steeds – volg ik bij Dive Friends Bonaire een ‘Discover Scuba Diving’-duik. Ik wil heel graag die grens van zes meter diepte over en het liefst naar 10 meter, omdat iets in mij zegt dat dan mijn angst weggaat. Vooraf ben ik behoorlijk zenuwachtig, en vertel ik de instructrice waar dat vandaan komt. Ze stelt me op mijn gemak, niets moet en rustig aan, tijdens het duiken is ze vooral duidelijk en doortastend. Bij terugkomst blijk ik, zonder dat ik er erg in heb gehad, de negen meter te hebben aangetikt. Flink afgeleid door dat prachtige glasheldere openlucht-aquarium van de Caribische Zee. Door naar het Open Water-brevet zou je denken, maar dat loopt anders door andere dingen en de te korte tijd die daardoor overblijft. 

Geen lichamelijk falen
Het jaar daarop (vorig jaar) gaan we weer naar Bonaire. Binnen een paar dagen heb ik mijn Open Water brevet. Toch heb ik voordat ik aan mijn OWD-cursus begin, nog klaar-angst. Mijn zeer ervaren instructeur Jack neemt dat snel weg: “Het is doodnormaal om veel te klaren, zeker die eerste zes tot tien meter. Er is niks mis mee om iedere tien centimeter te klaren, gewoon doen, niet te hard, en soms zelfs een beetje preventief klaren. Alvast een klein beetje zonder dat je echt druk voelt.” Nou, die informatie nemen mijn oren goed op. Om de één of andere reden dringt het dan pas volledig tot mij door dat klaren geen lichamelijk falen is, maar een doodnormale, absolute noodzaak. Ook na het brevet gaat het duiken die vakantie prima. In het erg leerzame en leuke boek Duiken voor Dummies van de hand van de hoofdredacteur van dit tijdschrift, lees ik dit jaar goede en toegankelijke informatie over klaren. Alsof Jack het ook had gelezen, zo bekend kwam alles mij voor. 

Handgebaar voor klaren

Nieuwe uitrusting
En dan wil je meer. Een eigen duikset bijvoorbeeld, omdat je opnieuw naar Bonaire wil, aangestoken door het duikvirus. Dus we besluiten om medio maart met mijn divemasterzus in een duiktoren de boel uit te proberen. De handleiding van mijn duikcomputer heb ik inmiddels twee keer doorgelezen en het hele ding ‘droog’ op alle functies getest. Mijn BCD vind ik wat spannend, want met een wing heb ik nog nooit gedoken. Ergens in de paar weken voor de geplande duik krijg ik ineens, en ook maar één keer, een pijnscheut in mijn oor. Dat heb je weleens. Het ebt weg en herhaalt zich niet. Ik voel me ten tijde van de duiktoren-duik fit en zeker niet verkouden, iets waar ik met alle training in alertheid voor coronaklachten veel aandacht voor heb.  

Draaimolen onder water
De afdaling in de duiktoren gaat prima, geen enkel probleem om te klaren. Op weg naar boven is er door de verschillende piepjes van mijn duikcomputer en mijn buddy/vrouw enige verwarring tussen ons over wat nu de bedoeling is bij wie. Ik merk dat we eerst maar blijven stijgen en daarna iets zakken, vanaf een meter of vijf (de veiligheidsstop) naar twee meter en weer naar vier meter, maar heb nergens last van. Ik besluit weer iets op te stijgen en zie mijn buddy iets verderop. Ik kijk voortdurend op mijn duikcomputer, ik wil het goed doen. Vanaf vier meter moet ik vergeten zijn om lucht uit mijn BCD te laten, al ga ik niet ineens snel omhoog en blijf ik binnen de stijglimieten van mijn computer. Op bijna hetzelfde moment voel ik plotseling in de rechterhelft van mijn hoofd een enorme druk, ik herinner iets van warmte en het idee dat een ballon zich in je hoofd opblaast. Het gaat niet weg en voor ik er erg in heb, hoor ik een hard borreltjesgeluid. Alsof een fietsventiel onder water leegloopt. Ik voel geen pijn, maar zit wel meteen in een draaimolen. Met ‘wilde’ gebaren signaleer ik naar mijn buddy dat ik niets meer ga doen, over en uit (ik heb in de lichte paniek niet gedacht aan het teken ‘duik beëindigen’), naar boven want de wereld draait aan één stuk door. Ondertussen blijf ik toch relatief rustig. Ik zit op een meter op vier en besluit het risico te nemen om relatief snel naar boven te gaan. Iets wat de duiklog mijn duikcomputer app later niet afkeurde. 

Gaatjes trommelvlies
Het laatste wat ik namelijk wil, is onder water ‘out’ gaan. Boven water pomp ik meteen lucht in mijn BCD. Zo’n duiktoren is gewoon een rond zwembad, de kant is dichtbij, en wanneer ik me daar vastgrijp, is de duizeligheid al bijna weg. Daarna heb ik vooral honger en schrok ik een cola en snickers achter elkaar naar binnen. Het kraakt enorm in mijn oor. Ik hoor rechts weinig en er lijkt veel water in dat oor te zitten. ’s Nachts slaap ik bijna niet. De volgende dag ga ik toch maar naar de SEH van het ziekenhuis. De arts constateert zaterdag een gaatje in mijn trommelvlies maar kan het allemaal niet goed zien. Hij vermoedt een middenoorontsteking, waar hij later gelijk in blijkt te hebben. Hij legt uit dat door de middenoorontsteking er behalve oorsmeer, ook troep zit in de gehoorgang. Voor de lucht die daar zat, was dus nog maar heel weinig ruimte over. Door de vermindering van druk bij het opstijgen, en de drukverschillen door mijn gejojo – omhoog, weer afzakken, en weer omhoog – was in mijn gehoorgang de lucht meermalen uitgezet in een te kleine ruimte en was de druk groter geworden dan de flexibiliteit van het trommelvlies. In duiktermen heeft het alles van een ‘reversed block’. De SEH-arts adviseert mij om maandag naar de huisarts te gaan. Die ziet dicht bij elkaar twee gaatjes in mijn trommelvlies, als bij een stopcontact. Ik kies ervoor om voor de middenoorontsteking een antibioticakuur te volgen, gecombineerd met medicinale oordruppels. Voor herstel van een geperforeerd trommelvlies, en mind you, ik heb daar nu een ‘stopcontact’ zitten, staat gauw vier tot zes weken. Het herstelt in principe, maar ik denk natuurlijk dat ik net weer de uitzondering zal zijn waardoor het ‘in principe’ wordt genoemd. Bij het schrijven van deze tekst weet ik nog niet of het allemaal helemaal goed komt, maar volgens de huisarts verloopt alles naar wens. 

Stom 
Mijn grootste vraag is hoe ik zo stom heb kunnen zijn. Een gewaarschuwd mens, al voor, op, en na Curaçao. Ik wist van de terugkerende oorsmeer, ik wist van de smalle gehoorgang, ik wist van klaarproblemen, en ik wist van de duiktheorie en –praktijk hoe voorzichtig je moet zijn met je lijf. Ik negeerde de pijnscheut in mijn oor, een dikke week voor de duiktoren. Volgens de huisarts was dat al een signaal waar ik wat mee had moeten doen. In je oor zo’n scheut, dat moet je altijd laten controleren. Anderen zeiden dat het ook domme pech is, een middenoorontsteking waar je niets van hebt gevoeld in de meerdere dagen voor de duik. En ik had vooraf nog bedacht dat ik sinds acht maanden voor de duiktoren, ter voorbereiding op Bonaire, voor het laatst mijn oren had laten uitspuiten. Maar ik had eigenlijk geen noemenswaardige klachten gehad sindsdien. Voordat we in de komende zomer naar Bonaire zouden gaan, zal ik mijn oren wel weer laten nakijken.

Lessons learned
Uit dit hele verhaal zijn meerdere lessen te halen, daarom wil ik het ook niet voor mezelf houden. Belangrijke lessen die ik er uithaal zijn in ieder geval: 
* Iedere duik is een duik op zich; één keer lang niet duiken en dan één duik op zichzelf zonder een aansluitende duikvakantie, is geen reden om minder op jezelf te letten; als je je oren laat nakijken voor een duikvakantie, geldt dat ook voor een enkele duik die je ‘een keer’ tussendoor maakt; 
* Je kunt aan alles denken, alle apparatuur checken, de manuals en alles lezen, maar vergeet absoluut niet jezelf. Check niet alleen hoe je je voelt, maar ook hoe je je recent voelde, waren er bijzonderheden, al was het eenmalig en ging het ook wel weer over;
* Ik ga mijn duikhorloge om mijn rechterarm doen; ik droeg hem toen het mis ging links en daar zit ook mijn inflator, die ik met mijn linkerhand te weinig gebruikte, omdat ik mijn duik helemaal goed wilde doen conform de visuele computer-informatie, door mijn linkerarm ten koste van het gebruik van mijn inflator in mijn zichtveld te blijven draaien;
* Door mijn gevoeligheid voor (te veel) oorsmeer klaarde ik in mijn alledaagse leven boven water bij gedempt gehoor geregeld mijn van binnen ‘plakkende’ oren open, maar onlangs las ik op de site van horendgoed.nl: met kracht lucht – met dichtgeknepen neus – naar de oren blazen, is niet verstandig, omdat u zich zo een middenoorontsteking kan blazen; niet (meer) doen dus..

Reactie van Duikdokter.com 

Marc heeft te maken gehad met een duikongeval tijdens de decompressiefase, namelijk een zogenoemd reversed block met als complicatie een trommelvliesperforatie. Dit is een vorm van een barotrauma. 
In de fase van de opstijging van de duik (de decompressiefase) zet lucht waardoor er een overdruk ontstaat in het middenoor. Dit egaliseert zich meestal via de Buis van Eustachius zonder dat je dat als duiker merkt. Soms lukt dit egaliseren echter niet, en kan er een dusdanige overdruk ontstaan dat het trommelvlies scheurt. Er is sprake van een reversed block. 
Bij Marc was de reden van het reversed block een middenoorontsteking. Elke ontsteking gaat gepaard met zwelling van de slijmvliezen en ophoping van viezigheid. Dit kan bij een duik problemen opleveren. Bij Marc was de ontsteking bij aanvang van de duik al aanwezig, maar leverde nauwelijks klachten op. Door het duiken werd de viezigheid gemanipuleerd. Bij de afdaling door het uitzetten van de lucht en het klaren, bij het opstijgen door het omgekeerde effect. Bij deze jojo-duik gebeurde dat meerdere keren achter elkaar. De wisselende drukken hebben er waarschijnlijk voor gezorgd dat de viezigheid de gehoorgang uiteindelijk helemaal heeft afgesloten. De overdruk welke ontstond door de verdere opstijging kon niet egaliseren door deze afsluiting, en er ontstond een reversed block met als uiteindelijke complicatie een trommelvliesperforatie. 
Een trommelvliesperforatie geneest uit zichzelf in 8 weken. Advies is om het oor droog te houden en drukverhogende momenten (zoals hoesten, niezen en persen) te voorkomen. Duiken is in geen geval mogelijk gedurende deze periode, aangezien het water het middenoor kan binnendringen met alle gevolgen van dien (prikkeling van het evenwichtsorgaan, ontstekingen). Oordruppels en antibiotica hebben geen toegevoegde waarde in de genezing van de perforatie. Indien na 6 maanden de perforatie nog niet is genezen, moet er een operatie aan te pas komen. Duiken is in beide gevallen weer mogelijk zodra de perforatie weer is hersteld. 

Achtergrondinformatie oor
Ik hoor duikers regelmatig termen van het oor door elkaar halen, vandaar wat verduidelijking. Het oor bestaat uit het buitenoor, het middenoor en het binnenoor. Het buitenoor  [Outer Ear] en het middenoor [Middle Ear] zijn beiden luchthoudende ruimtes, en van elkaar gescheiden door het trommelvlies [Ear Drum]. Het trommelvlies is een dun en flexibel vlies, en zorgt onder andere voor een goede geleiding van het geluid. Het middenoor staat in verbinding met de keelholte middels de buis van Eustachius [Auditory Tube]. De buis van Eustachius is bedekt met slijmvlies. Het binnenoor [Inner Ear] bevat het slakkenhuis [Cochlea] met het gehoororgaan, en het evenwichtsorgaan met de 3 halfcirkelvormige kanalen [Semicircular Canals]
Bij het duiken komen de meeste problemen voor in het buitenoor en het middenoor. Onderdeel van het buitenoor is de gehoorgang. Hierin zit oorsmeer als verdedigingsmechanisme van het lichaam om irritatie te voorkomen. Oorsmeer zorgt voor een zuur milieu van de gehoorgang, wat groei van bacteriën en schimmels tegengaat. Daarnaast is oorsmeer vet en daarmee waterafstotend, waardoor het vuil zich niet kan hechten. Bij een overmatige hoeveelheid aan oorsmeer kan de gehoorgang volledig afgesloten worden. Dit kan problemen geven bij het duiken, aangezien dan het gebied tussen de oorsmeerprop en het trommelvlies niet meer goed kan klaren.
De luchthoudende ruimte in het middenoor wordt door het duiken beïnvloed als gevolg van de wet van Boyle (lucht krimpt bij de afdaling en zet weer uit bij de opstijging). Door het krimpen van de lucht ontstaat er een onderdruk in het middenoor. Elke duiker kent het fenomeen van klaren, waarbij er tijdens de afdaling voor gezorgd moet worden dat de onderdruk in het middenoor weer wordt geëgaliseerd.